Wniosek o urlop opiekuńczy — darmowy wzór do pobrania

Zobacz też: wniosek o obniżenie wymiaru czasu pracy oraz wniosek o elastyczną organizację pracy. Zasady zwolnienia na opiekę nad dzieckiem opisujemy we wpisie opieka na dziecko — 2 dni lub 16 godzin.

Komu przysługuje urlop opiekuńczy?

Urlop opiekuńczy przysługuje każdemu pracownikowi, niezależnie od stażu i wymiaru etatu. Warunkiem jest potrzeba zapewnienia osobistej opieki lub wsparcia osobie, która wymaga ich z poważnych względów medycznych. Przepis określa krąg takich osób dwojako:

• członek rodziny — syn, córka, matka, ojciec lub małżonek (art. 173¹ § 2 KP), bez względu na miejsce zamieszkania,
• domownik — osoba zamieszkująca z pracownikiem w tym samym gospodarstwie domowym, na przykład partner, teść czy rodzeństwo.

Rodzeństwo, dziadkowie i teściowie mieszkający osobno nie mieszczą się w żadnej z tych grup. Przepis nie wymaga też, by potrzeba opieki była nagła — urlop może posłużyć na przykład do towarzyszenia rodzicowi przy zabiegu szpitalnym. Szersze tło opisujemy we wpisie urlop opiekuńczy — kiedy i komu przysługuje.

Ile dni urlopu opiekuńczego przysługuje i czy jest płatny?

Urlop opiekuńczy wynosi 5 dni w roku kalendarzowym. Udziela się go w dniach, które są dla pracownika dniami pracy zgodnie z jego rozkładem, więc 5 dni urlopu to zawsze 5 dni nieobecności w pracy — bez względu na liczbę godzin w danym dniu. Niewykorzystane dni nie przechodzą na kolejny rok.

Za czas urlopu opiekuńczego pracownik nie otrzymuje wynagrodzenia — Kodeks pracy go nie przewiduje. Okres urlopu wlicza się jednak do okresu zatrudnienia, od którego zależą uprawnienia pracownicze (art. 173² KP), więc nie wpływa na staż ani na wymiar urlopu wypoczynkowego. Czy warto sięgnąć po inne, płatne rozwiązania? To zależy od sytuacji, co pokazuje poniższe zestawienie.

Uprawnienie	Wymiar	Wynagrodzenie	Podstawa
Urlop opiekuńczy	5 dni w roku	brak	art. 173¹ KP
Zwolnienie na opiekę nad dzieckiem do 14 lat	2 dni lub 16 godzin w roku	100%	art. 188 KP
Zwolnienie z powodu siły wyższej	2 dni lub 16 godzin w roku	50%	art. 148¹ KP
Opieka nad chorym członkiem rodziny (L4 na opiekę)	do 60 lub 14 dni w roku	zasiłek opiekuńczy 80% z ZUS	ustawa zasiłkowa

Zwolnienie z powodu siły wyższej omawiamy przy wzorze wniosku o zwolnienie z powodu siły wyższej, a zwolnienie na dziecko we wpisie opieka na dziecko — 2 dni lub 16 godzin.

Kiedy złożyć wniosek o urlop opiekuńczy?

Wniosek składa się w postaci papierowej lub elektronicznej najpóźniej 1 dzień przed rozpoczęciem urlopu (art. 173¹ § 4 KP). Wystarczy e-mail do przełożonego albo wniosek w systemie kadrowym. Krótki termin wynika z celu urlopu — potrzeba opieki często pojawia się nagle, na przykład po wypisie bliskiej osoby ze szpitala.

Przepis nie przewiduje złożenia wniosku w dniu rozpoczęcia urlopu ani po nim. Jeżeli pracownik nie zdąży, może porozumieć się z pracodawcą co do innej formy nieobecności — na przykład urlopu na żądanie, zgłaszanego najpóźniej w dniu rozpoczęcia urlopu.

Co musi zawierać wniosek o urlop opiekuńczy?

Art. 173¹ § 5 KP wymienia trzy elementy obowiązkowe. Wzór ma na każdy z nich osobne pole:

1. Imię i nazwisko osoby, która wymaga opieki lub wsparcia z poważnych względów medycznych.
2. Przyczyna konieczności zapewnienia osobistej opieki lub wsparcia przez pracownika.
3. Relacja z pracownikiem — stopień pokrewieństwa przy członku rodziny albo adres zamieszkania przy domowniku.

Przepisy nie wymagają zaświadczenia lekarskiego ani szczegółów stanu zdrowia. Pracodawca nie powinien ich żądać, bo dane o zdrowiu osoby trzeciej to dane szczególnej kategorii w rozumieniu RODO. Przyczynę wystarczy opisać ogólnie, na przykład „opieka po zabiegu operacyjnym”.

Czy pracodawca może odmówić urlopu opiekuńczego?

Nie, jeżeli wniosek spełnia warunki z art. 173¹ KP. Przepis stanowi, że urlop „przysługuje”, a pracodawca „udziela” go na wniosek — nie ma tu miejsca na ocenę potrzeb firmy, jak przy elastycznej organizacji pracy. Odmowa jest dopuszczalna tylko wtedy, gdy wniosek nie spełnia wymogów, na przykład dotyczy brata mieszkającego osobno albo szóstego dnia urlopu w roku.

Pracownik korzystający z urlopu opiekuńczego jest chroniony podobnie jak rodzic na urlopie rodzicielskim — art. 173³ KP odsyła do przepisów art. 177 KP. Naruszenie przepisów o urlopie opiekuńczym jest wykroczeniem z art. 281 § 1 pkt 5b KP, za które od 8 lipca 2026 r. grozi grzywna od 2000 do 60 000 zł.

Urlop opiekuńczy w ewidencji czasu pracy

Urlop opiekuńczy to nieobecność usprawiedliwiona i niepłatna. W karcie ewidencji czasu pracy oznacza się go osobnym symbolem, innym niż urlop bezpłatny — okres urlopu bezpłatnego nie wlicza się do stażu, a urlopu opiekuńczego tak. Pomyłka w symbolu może więc obniżyć staż pracownika i wymiar jego urlopu wypoczynkowego w przyszłości. Pracodawca powinien też prowadzić licznik dni wykorzystanych w roku, dlatego we wzorze jest pole na dni wykorzystane wcześniej.

Wnioski w systemie zamiast na papierze

Wnioski rodzicielskie mają krótkie terminy: 21 dni na złożenie, 7 dni na odpowiedź, 1 dzień przy urlopie opiekuńczym. Przy papierowym obiegu łatwo o przeoczenie, a naruszenie przepisów o elastycznej organizacji pracy i urlopie opiekuńczym jest wykroczeniem z art. 281 § 1 pkt 5a i 5b KP, zagrożonym od 8 lipca 2026 r. grzywną od 2000 do 60 000 zł. W module elektronicznych wniosków urlopowych pracownik składa wniosek w aplikacji, przełożony dostaje powiadomienie, a zatwierdzona nieobecność trafia do ewidencji czasu pracy z właściwym symbolem.

Wniosek o urlop opiekuńczy — najczęściej zadawane pytania

Ile dni urlopu opiekuńczego przysługuje w roku?

5 dni w roku kalendarzowym (art. 173¹ § 1 KP). Urlopu udziela się w dniach, które są dla pracownika dniami pracy, więc wymiar nie zależy od liczby godzin w danym dniu. Niewykorzystane dni przepadają z końcem roku — nie przechodzą na kolejny rok i nie są wypłacane w formie ekwiwalentu.

Czy urlop opiekuńczy jest płatny?

Nie. Kodeks pracy nie przewiduje wynagrodzenia za czas urlopu opiekuńczego ani zasiłku z ZUS. Okres urlopu wlicza się jednak do okresu zatrudnienia, od którego zależą uprawnienia pracownicze (art. 173² KP). Płatną alternatywą przy chorobie członka rodziny jest zasiłek opiekuńczy na podstawie zaświadczenia lekarskiego.

Na ile dni przed trzeba złożyć wniosek o urlop opiekuńczy?

Najpóźniej 1 dzień przed rozpoczęciem korzystania z urlopu (art. 173¹ § 4 KP). Wniosek można złożyć w postaci papierowej lub elektronicznej, na przykład e-mailem. Przepis nie przewiduje złożenia wniosku w dniu rozpoczęcia urlopu, więc przy nagłej sytuacji trzeba zgłosić się dzień wcześniej albo skorzystać z innej formy nieobecności.

Na kogo przysługuje urlop opiekuńczy?

Na syna, córkę, matkę, ojca lub małżonka pracownika, a także na osobę zamieszkującą z nim w tym samym gospodarstwie domowym (art. 173¹ § 1–2 KP). W każdym przypadku osoba ta musi wymagać opieki lub wsparcia z poważnych względów medycznych. Rodzeństwo czy dziadkowie mieszkający osobno nie dają prawa do tego urlopu.

Czy pracodawca może odmówić urlopu opiekuńczego?

Nie, jeżeli wniosek spełnia wymogi art. 173¹ KP: dotyczy uprawnionej osoby, zawiera wymagane dane, został złożony co najmniej dzień wcześniej i mieści się w limicie 5 dni. Pracodawca nie ocenia, czy nieobecność jest dla firmy dogodna. Bezpodstawna odmowa jest wykroczeniem z art. 281 § 1 pkt 5b KP.

Czy do wniosku trzeba dołączyć zaświadczenie lekarskie?

Nie. Art. 173¹ § 5 KP wymaga wskazania imienia i nazwiska osoby wymagającej opieki, przyczyny oraz stopnia pokrewieństwa lub adresu zamieszkania. Przepisy nie przewidują dokumentacji medycznej, a dane o zdrowiu osoby trzeciej podlegają szczególnej ochronie. Przyczynę wystarczy opisać ogólnie.

Czy urlop opiekuńczy można wziąć w godzinach?

Nie. Urlop opiekuńczy udziela się w dniach — w dni, które są dla pracownika dniami pracy (art. 173¹ § 3 KP). Godzinowe rozliczenie przewiduje natomiast zwolnienie na opiekę nad dzieckiem do 14 lat (16 godzin, art. 188 KP) i zwolnienie z powodu siły wyższej (16 godzin, art. 148¹ KP).

Gdzie pobrać wzór wniosku o urlop opiekuńczy?

Na tej stronie udostępniamy bezpłatny wzór w PDF i DOCX. Zawiera pola na dni urlopu i liczbę dni wykorzystanych w roku, dane osoby wymagającej opieki, tabelę do zaznaczenia relacji z pracownikiem, pole na przyczynę oraz sekcję decyzji pracodawcy i przypomnienie najważniejszych zasad z art. 173¹ KP.