Protokół powypadkowy — wzór do pobrania

Zobacz też: karta oceny ryzyka zawodowego, hasło wypadek przy pracy i wpis wypadek w drodze do pracy.

Czym jest protokół powypadkowy?

Protokół powypadkowy, formalnie „protokół ustalenia okoliczności i przyczyn wypadku przy pracy”, to dokument, w którym zespół powypadkowy opisuje przebieg zdarzenia, jego przyczyny i skutki, a następnie kwalifikuje je prawnie. Na jego podstawie poszkodowany ubiega się w ZUS o świadczenia wypadkowe, a pracodawca wprowadza środki zapobiegające podobnym zdarzeniom.

Wzór protokołu jest urzędowy. Określa go rozporządzenie Ministra Rodziny, Pracy i Polityki Społecznej z 24 maja 2019 r., które zastąpiło wzór z 2004 r. Formularze w starym układzie można było stosować tylko do końca 2019 r. Nasz dokument odtwarza wszystkie 16 punktów obecnego wzoru, pouczenie i przypisy w tej samej kolejności.

Kto wchodzi w skład zespołu powypadkowego?

Zespół jest dwuosobowy. Podstawowy skład to pracownik służby BHP i społeczny inspektor pracy (§ 4 rozporządzenia z 1 lipca 2009 r.). Mniejsze firmy stosują zastępstwa:

• zamiast pracownika służby BHP — pracodawca, pracownik, któremu powierzono zadania służby BHP, albo specjalista spoza zakładu (§ 5 ust. 1),
• zamiast społecznego inspektora pracy — przedstawiciel pracowników z aktualnym zaświadczeniem o szkoleniu BHP (§ 5 ust. 2),
• gdy ze względu na małą liczbę pracowników nie da się utworzyć takiego zespołu — pracodawca i specjalista spoza zakładu pracy (§ 6).

Jakie terminy obowiązują przy protokole powypadkowym?

Zespół przystępuje do ustaleń niezwłocznie po otrzymaniu wiadomości o wypadku. Protokół sporządza nie później niż 14 dni od dnia uzyskania zawiadomienia (§ 9 ust. 1). Jeśli termin zostanie przekroczony z powodu uzasadnionych przeszkód, na przykład długiej hospitalizacji poszkodowanego, przyczynę opóźnienia wpisuje się w punkcie 12 protokołu.

Pracodawca zatwierdza protokół w ciągu 5 dni od jego sporządzenia (§ 13 ust. 1). Może go zwrócić zespołowi, jeśli poszkodowany zgłosił zastrzeżenia albo dokument nie spełnia wymagań — wtedy zespół ma kolejne 5 dni na nowy protokół. Zatwierdzony dokument pracodawca niezwłocznie doręcza poszkodowanemu, a przy wypadku śmiertelnym, ciężkim i zbiorowym także inspektorowi pracy (§ 14).

Co zespół ustala przed sporządzeniem protokołu?

Rozporządzenie wymienia czynności, które poprzedzają protokół (§ 7 ust. 1). Zespół:

1. dokonuje oględzin miejsca wypadku, maszyn i urządzeń ochronnych,
2. w razie potrzeby sporządza szkic lub fotografie,
3. wysłuchuje wyjaśnień poszkodowanego, jeśli pozwala na to jego stan zdrowia,
4. zbiera informacje od świadków,
5. zasięga opinii lekarza i innych specjalistów,
6. dokonuje kwalifikacji prawnej wypadku według art. 3 ustawy wypadkowej,
7. określa środki profilaktyczne, w szczególności wynikające z oceny ryzyka zawodowego na stanowisku.

Zapis wyjaśnień, informacje od świadków, opinie i szkice dołącza się do protokołu jako jego integralną część (§ 12 ust. 2) i wymienia w punkcie 16.

Jak wypełnić poszczególne punkty protokołu?

Stwierdzenie, że zdarzenie nie jest wypadkiem przy pracy, albo że zachodzą okoliczności ograniczające prawo do świadczeń, wymaga szczegółowego uzasadnienia i wskazania dowodów (§ 12 ust. 1). To najczęstszy powód sporów przed sądem pracy.

Czy poszkodowany może nie zgodzić się z protokołem?

Tak. Przed zatwierdzeniem zespół zapoznaje poszkodowanego z treścią protokołu i poucza go o prawie do zgłoszenia uwag i zastrzeżeń (§ 11). Poszkodowany ma też prawo wglądu do akt sprawy i robienia z nich notatek i kopii. Jeśli po zatwierdzeniu nadal nie zgadza się z ustaleniami, może wnieść do sądu pracy powództwo o ustalenie i sprostowanie protokołu na podstawie art. 189 Kodeksu postępowania cywilnego — informuje o tym pouczenie na końcu wzoru.

Co pracodawca robi z zatwierdzonym protokołem?

Pracodawca wpisuje wypadek do rejestru wypadków przy pracy (§ 16 rozporządzenia, art. 234 § 3 KP), sporządza statystyczną kartę wypadku i przechowuje protokół z pozostałą dokumentacją przez 10 lat (art. 234 § 3¹ KP). Zalecenia profilaktyczne z punktu 9 trzeba wdrożyć i uwzględnić w aktualizacji oceny ryzyka.

Nieobecność poszkodowanego oznacza się w ewidencji czasu pracy jako niezdolność do pracy z tytułu wypadku — za ten czas przysługuje zasiłek chorobowy w wysokości 100% podstawy od pierwszego dnia. Wypadki osób prowadzących działalność gospodarczą, w tym współpracowników na umowie B2B, nie są ustalane protokołem pracodawcy — okoliczności ustala ZUS.

Katarzyna Grzązek

Specjalista ds. marketingu

Specjalistka ds. marketingu, która koncentruje się na przekuwaniu „zawiłego” na „zrozumiałe”, dbając o to, by technologia w RCPonline miała ludzką twarz. Działa w szerokim spektrum marketingu – od treści po eventy – a w bezpośrednim kontakcie z klientem stawia na pełen profesjonalizm. W pracy łączy nieszablonowe pomysły z dbaniem o dobrego ducha zespołu, tworząc teksty proste, konkretne i pełne autentyczności.

LinkedIn

Zaktualizowano: 24 września 2026